Необходимо учитывать следующую особенность фармакодина-мики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагу-лянтное действие за счет связывания AT-III и инактивации сери-новых иротеаз—тромбина, фХа, ф1Ха, фХ1а, фХИа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распространение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эффективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них характерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге.
При проведении профилактической терапии мониторинг необязателен за исключением случаев геморрагии, передозировки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследование уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избежать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне.
Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим контроль количества тромбоцитов для своевременного выявления ге-парин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5% — в тяжелой форме.
Антагонистом гепарина является протамин. На каждые 100 ЕД гепарина, которые надо нейтрализовать, вводится 1 мг протамина в/в со скоростью не более 50 мг за 10 мин. Избыток протамина может вызвать антикоагулянтный эффект!

Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты — фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентарный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% новорожденных применение этих препаратов сопровождается нарушением развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при беременности!
Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикума-рин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромбина, факторов cpVII, ф1Х, фХ, а также протеина С и протеина S.
Кроме указанного выше негативного действия на плод, существуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.
Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контролем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний механизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи-мых факторов и фибриногена.

При шоке II степени (переходная стадия нарушения гемодинамики) тактика выведения из шока принципиально остается прежней, однако объем переливаемой жидкости увеличивается до 25— 30 мл/кг в течение 2 часов. Объем переливаемой эритромассы составляет от 5 до 10 мл/кг (см. табл. 10.4.1.). Рекомендуется в течение первого часа перелить также гидрокарбонат натрия (4% раствор — 5 мл/кг). С целью профилактики «шоковой почки» после стабилизации кровообращения необходимо перелить маннитол (10—15% раствор 10 мл/кг).
Коллоидные и кристаллоидные растворы вводятся в соотношении 1:1. Терапию рекомендуется начинать с введения растворов гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES — Sterile, Infukol, рефортан, стабизол, волекам) из расчета 10—20 мл/кг веса или в количестве от 500 до 1000 мл, декстранов в количестве не более 400 мл, альбумина. В отличие от других коллоидов, переливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Эти препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Благодаря тому, что они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, не происходит даже частичного проникновения молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, ге-модинамический эффект этих препаратов в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюпионного эффекта 4—6 часов.
Весьма перспективным при лечении геморрагического шока является использование гипертонических растворов: для поддержания достаточного уровня АД требуется значительно меньшее их количество по сравнению с изотоническими средами. Это снижает риск развития отека легких и дает возможность быстро ликвидировать дефицит 0дК. Применяют 1,5% раствор татрия хлорида (осмоляльность 2400 мосм/кг Н20), при объеме инфузии 4 мл/кг эффект проявляется через 1—2 мин после начала инфузии и продолжается от 1 до 2 часов. Для пролонгирования эффекта рекомендуется сочетание гипертонического солевого раствора с коллоидным (6% декстран-70).

Активированное парциальное тромбиновое время (АЛТВ) оценивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. влияние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.
Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфа-рином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбинового времени занимает примерно одну неделю, что обычно достигается при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии, особенно множественной и недостаточно массивной для хирургического вмешательства, проводят фибринолитиками. Эти препараты вызывают быстрый лизис тромбов, катализируя образование сериновой про-теазы — плазмина из плазминогена.
При в/в введении эти препараты оказывают общую литичес-кую реакцию, разрушая как тромбы-мишени, так и защитные гемостатические тромбы, для снижения неселективных эффектов используются два подхода:
— интраартериальное введение фибринолитика (в коронарные артерии);
— использование фибринолитиков нового поколения — активаторов тканевого плазминогена.
Стрептокиназа вводится в нагрузочной дозе 250 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД/час в течение 24—72 часов.
Урокиназа — нагрузочная доза — 300 тыс. ЕД за 10 мин, поддерживающая — 300 тыс. ЕД/час в течение 12 часов.
Альтеплаза (активатор тканевого плазминогена). Нагрузочная доза 60 мг в течение часа, затем 40 мг со скоростью 20 мг/час.
Антистреплаза — одна в/в инъекция — 30 ЕД за 3—5 мин.
Из-за возможности кровотечений следует избегать сочетания фибринолитиков с хирургическим лечением. Фибринолитики противопоказаны после недавней операции и пациентам с метастазами, инсультом и геморрагическими заболеваниями.
По окончании фибринолитической терапии вводят гепарин в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагулянты, начиная прием за 3 дня до окончания гепарино-терапии и продолжая после выписки из больницы от 6 недель до 6 месяцев при повторных эпизодах.

Скорость инфузии при шоке тяжелой (III) степени должна составлять 30—40 мл/мин. Если через 15—20 мин не обнаруживается положительного эффекта, то необходимо в 2 раза увеличить скорость введения. Лучше это сделать, закатетеризировав вторую вену, в которую следует ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия (5 мл/кг) и низкомолекулярные плазмозаменители (10 мл/кг), после чего переходят к введению крови.
Общая доза введенных за 2 часа жидкостей не должна быть меньше 40 мл/кг. Дальнейшая инфузия растворов определяется состоянием больного.
Если в/в введение 800—1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50—100 мл/мин не приводит к повышению АД, значит, в результате нарушений макро- и микроциркуляции произошло выраженное депонирование крови. В этой ситуации дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. При лечении такого «пролонгированного» геморрагического шока, характеризующегося стойкой утратой сосудистого тонуса на фоне адекватно восполненной кровопотери и остановленного кровотечения показано в/в капельное введение норадреналина (1 мл 0,1% раствора в 200 мл физиологического раствора, 25—30 кап. в минуту) или допамина в дозе 10—20—40 мкг/кг/мин.
Шок тяжелой степени (III ст.), либо терминальный шок (IV ст.) диктует необходимость немедленного введения крови 0(1) Rh (-) с последующим переходом на введение крови, соответствующей группе и резус-фактору больного.
5. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показано введение глюкокортикоидов (преднизолона 10 мг/кг/сут или гидрокортизона не менее 100 мг/кг/сут). В дальнейшем дозу глюкокортикоидов уменьшают и через 2—3 суток отменяют.
6. Коррекция коагуляционного потенциала и восстановление онкотического равновесия осуществляется ранним и быстрым введением СЗП на фоне инфузии реополиглюкина как дезагреганта при использовании больших доз плазмы (не менее 15 мл/кг). При патологическом кровотечении допускается применение следующей схемы: при кровопотере до 1 литра вводится 600 мл СЗП, при кровотечении свыше 1 литра — 1200—1500 мл СЗП. При появлении кровоточивости производится быстрое, почти струйное введение 1800—2100 мл СЗП. При глубокой тромбоцитопении переливают тромбомассу.
7. Используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 тыс. Ед/ч с целью подавления избыточного фиб-ринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудисто-го свертывания. В данной ситуации используется важная способность ингибиторов протеаз регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза, а также повышать адаптационные возможности организма в преодолении критической нехватки кислорода.

Введение гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания противопоказано ввиду отсутствия четкой диагностики I фазы ДВС-синдрома и перехода ее во II фазу.
8. С целью коррекции гипогликемии при массивной кровопотере в инфузионно-трансфузионную программу включается 10— 20% растворы глюкозы с инсулином, панангином или раствором калия хлорида, что способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует эффект растворов гидро-оксиэтилкрахмала.
9. Глобулярный объем восстанавливается переливанием эрит-ромассы или отмытых эритроцитов сроком хранения не более 3 суток. Гемотрансфузию желательно осуществлять только после стабилизации гемодинамики, периферического кровообращения и ликвидации гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Она показана лишь при очень больших кровопотерях — более 20% ОЦК, при уровне НЬ ниже 70—80 г/л, Ht менее 25%. Соотношение СЗП и эритромассы рекомендуется (3—4):1.
10. Показано введение препаратов, стимулирующих сосудис-то-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, адроксон), АТФ, ан-типлазминового препарата — транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Она подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, дает выраженный гемостатический эффект, предотвращает деградацию фибриногена.
11. На фоне восполненной кровопотери восстанавливают функцию почек. Используют осмодиуретики — маннитол 0,5—1 г/кг массы, салуретики — лазикс 40—80—160 мг. Эффективно введение допамина в дозе, вызывающей дилятацию почечных сосудов и увеличивающей перфузию почек — 2—5 мкг/кг/мин или постоянное введение эуфиллина через дозатор (1—2 мл 2,4% раствора в час). Оптимальная скорость диуреза в раннем восстановительном периоде составляет 2—4 мл/мин.

Во II стадии постреанимационного периода мониторируются следующие параметры: АД на уровне 80—90 мм рт.ст., ЦВД от 3 до 10 см вод. ст., ЧСС; Ht не менее 25%, НЬ от 80 до 100 г/л, количество эритроцитов не менее 2,5 • 1012/л; время свертывания крови по Ли-Уайту от 6 до 10 мин; диурез не менее 30 мл/час. Кроме того, контролируется уровень электролитов, общего белка, креатинина, мочевины.
В этой стадии, учитывая сохраняющуюся гипопротеинемию, вводится СЗП — 10 мл/кг или белковые препараты (альбумин, протеин), проводится коррекция электролитного состава с использованием сбалансированных электролитных растворов (калий-магний аспаргината). С целью парентерального питания вводятся растворы углеводов и аминокислот.
Нормализация микроциркуляции и свертывания обеспечивается введением дезагрегантов (трентал, аспизол) и гепарина по строгим показаниям и под контролем времени свертывания.
Для коррекции глобулярного объема используется эритромас-са не более 3 сут. хранения или отмытые эритроциты.
Обязательным является профилактика гнойно-септических осложнений, осуществляемая антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспоринами).
С целью регуляции метаболических процессов вводятся препараты АТФ (НЕОТОН до 6 г в сут), рибоксин (30—50 мл в день), актовегин 800 мг в сут. на фоне умеренной дигитализации.
Стимуляция иммунитета осуществляется введением иммуно-модуляторов (Т-активин, тималин, цекарис, иммуноглобулин), применением различных методов фотомодификации крови (ультрафиолетовое, лазерное облучение крови). Надо помнить о гипоко-агулирующем эффекте последнего!

С целью профилактики синдрома полиорганной недостаточности и купирования нарушений гемокоагуляции показано проведение дискретного плазмафереза у родильниц, перенесших массивную кровопотерю, не более чем через 12 часов после осуществления хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой.
III стадия постреанимационного периода характеризуется развитием СПОН (подробнее клиническая патофизиология и терапия этого состояния изложена в соответствующей главе).
Снижения летальности родильниц в этой стадии можно добиться лишь при применении современных щадящих методов де-токсикации (плазмаферез, гемофилътрация, гемодиафилътрация, гемодиализ).
При развитии РДС методом выбора является спонтанная арте-рио-венозная или принудительная вено-венозная гемофильтрация, а также введение препаратов, снижающих давление в малом круге кровообращения — перлинганита в/в 10 мкг/кг.в час.
При острой печеночно-почечной недостаточности применяют комбинацию дискретного плазмафереза и гемофильтрации.
Острая почечная недостаточность, сопровождающаяся гипер-калиемией (К4" выше 6 ммоль/л), требует проведения гемодиализа.
Подавление катаболизма осуществляется введением анаболиков (ретаболил, неробол), применением раннего парентерального питания. Продолжается антибактериальная терапия (антибиотиками резервного ряда), симптоматическая терапия.
Кроме вышеуказанных показателей в этой стадии необходимо контролировать показатели термометрии, лейкоцитарную формулу, показатели КОС, коагулограммы (количество тромбоцитов, ПТИ, уровень АТ-Ш), удельного веса мочи, уровень электролитов, трансаминаз.

Фракция шунта (Qs/Qt). Для определения этого показателя используют содержание кислорода в артериальной (Са02), смешанной венозной (Cv02) и легочной капиллярной крови (Сс02). Определяют по формуле:
Qs/Qt - Cc02 /(Cc02 -Cv02).
Норма: соотношение Qs/Qt = 0,1.
Так как величину Сс02 непосредственно определить невозможно, то рекомендуется дышать чистым кислородом, чтобы полностью насытить гемоглобин (Sc02 = 100%).
Отношение РА02 / ШОТ Этот показатель тесно коррелирует с изменениями фракции шунта Qs/Qt.
Сатурация смешанной венозной крови (SvO^.
Норма: 75%.
Снижение Sv02 может быть связано:
— с низким содержанием гемоглобина:
— с повышенным метаболизмом;
— с низким сердечным выбросом или с гипоксией.

В настоящее время эти данные имеют больше академический интерес, но существующие компьютерные спирографы в считанные секунды способны вьщать о них информацию, которая в значительной степени объективизирует состояние больного.
Дыхательный объем (ДО) — объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле.
Норма: 300 — 900 мл.
Уменьшение ДО возможно при пневмосклерозе, пневмофиб-розе, спастическом бронхите, выраженном застое в легких, тяжелой сердечной недостаточности, о'бструктивной эмфиземе.
Резервный объем вдоха — максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха.
Норма: 1000 - 2000 мл.
Значительное уменьшение объема наблюдается при снижении эластичности легочной ткани.
Резервный объем выдоха — объем газа, который испытуемый может выдохнуть после спокойного выдоха.
Норма: 1000 — 1500 мл.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в норме составляет 3000 — 5000 мл. Учитывая большую вариабельность у здоровых лиц от должной величины на ± 15—20 %, этот показатель редко используется для оценки внешнего дыхания у больных реанимационного профиля.
Остаточный объем (06) — объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха. Для вычисления должной величины (в миллилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей степени роста (в сантиметрах) на эмпирический коэффициент 0,38.