Кроме того, в специальных исследованиях в качестве маркеров острого инфекционного воспаления используется концентрация интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО). Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли представляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во многом перекрывающимся спектром действия, который включает в себя: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стимуляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза и секреции интерлейкина-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.
В последнее время предложена оценка эндотоксикоза по концентрации ИЛ-6 (Engervall et al., 1995). В определенной степени уровень ИЛ-6 является и прогностическим. Так, при развитии грам-отрицательного сепсиса, его концентрация возрастает до 400— 500 нг/л, а при грам-положительном — до 2000 нг/л и более (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).
Популярным критерием оценки эндотоксикоза остается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Каль-Калифу (1941).
ЛИИ = (Сег+2 Пал+ЗЮн+4Мие) - (ПлК+1) / (Ли+Мо) • (Эо+1),
где Сег — сегментоядерные,
Пал — палочкоядерные, Юн — юные,
Мие — миелоциты,
ПлК— плазматические клетки,
Ли — лимфоциты, Мо - моноциты,
Эо — эозинофилы.
В норме составляет 0,3 — 1,5.
Для характеристики эндотоксикоза можно использовать ядерный индекс интоксикации (Г. А. Даштаянц, 1978). В норме он составляет до 0,01.
ЯИИ = (Мие + Юн + Пал) / Сегм.
При токсикозе средней степени тяжести ЯИИ = 0,3 — 0,1; при более высоких показателях предполагается тяжелый токсикоз.
Индекс интоксикации по М. В. Гриневу (1989) содержит в своей основе интегрированные показатели, что, несомненно, повышает эффективность оценки выраженности эндотоксикоза.
Индекс интоксикации по М.В. Гриневу (1989):
ИИ= If0>24-М С у fiiQ-Kp e аг дЦда-Л *Гй { 0,044 J +[ 9,3 J +{ 0,177 J
При ИИ = 45 и более следует ожидать летального исхода;
35 — 45 — очень вероятен неблагоприятный исход;
23 — 30 — требуется применение экстракорпоральной деток-сикации.

Нейтрофилы / Моноциты, в норме индекс = 9,5 — 11,5
Для лабораторного контроля тяжести эндотоксикоза приемлемы методы изучения функциональных гранулоцитов и моноцитов с определением теста с нитросиним тетразолием или содержания катионных белков.
Для оценки выраженности эндотоксикоза используют методику введения сыворотки больных мышам с блокированной рети-кулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности является процент гибели животных.
Для определения токсичности крови у больных предложен тест «времени выживания простейших», в качестве последних применяются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания составляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотоксикоза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует специальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.
В отдельных исследованиях используют тест миграции лейкоцитов в гемокультуре по Катонишвили при воздействии сыворотки больного на культуру клеток куриного эмбриона.
Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых биохимических маркеров, объективность оценки все больше и больше будет повышаться.

Острый эндотоксикоз сопровождается активацией функциональных систем и компенсаторных механизмов, направленных на дезинтоксикацию организма, обезвреживание эндотоксинов. Справляется система с предъявляемой нагрузкой или нет — зависит от количества образовавшегося эндотоксина, скорости его обезвреживания и выведения. Когда орган в силу функциональной или функционально-морфологической несостоятельности перестает выполнять функцию обезвреживания, тогда эндотоксикоз начинает прогрессировать.
Общепринятой методикой оценки состоятельности органа является исследование его продуктов обмена (мочевины, остаточного азота, билирубина и др.). Попытки объективизировать состояние больных и степень эндотоксикоза в достаточной мере оказались успешными (шкалы оценки APACHE, SAPS и др.). Разработанные оценочные шкалы позволяют в математической форме выразить в баллах состояние пациента, прогнозировать течение заболевания и определять объем возможных мероприятий. В этом случае очень важно знать, когда орган перестает справляться со своими функциями и сам становится источником эндотоксикоза. Ответить на этот вопрос можно в том случае, когда мы можем исследовать концентрацию эндотоксинов в притекающей к органу крови и оттекающей от него. К сожалению, в клинических условиях мы такую возможность имеем не всегда. Скорее это относится к легким, где имеется возможность исследовать и притекающую и оттекающую от легких кровь.
Так, на начальных стадиях развития РДС, без наличия рентгенологических признаков развивающейся патологии в легких, диагностируется гипоксемия. Она возникает в результате интерстици-ального отека вследствие воздействия факторов эндогенной интоксикации на эндотелий легочных сосудов. Артерио-венозная разница по концентрации МСМ, либо биологически активных веществ позволяет сказать, когда легкие начинают «выбрасывать» в сосудистое русло факторы эндотоксикоза и, таким образом, сами становятся источником эндотоксикоза. В этих случаях токсичность артериальной крови начинает превышать токсичность венозной крови, осмолярность венозной крови начинает превышать осмолярность артериальной, теряется фибринолитическая способность легких, в артериальной крови преобладает концентрация фибриногена и снижается активность антитромбина-Ш (В. В. Батайкина, 1999).
Следует особо отметить, что нарушения метаболических функций легких в значительной степени опережают клинические признаки нарушений газообменных функций.
Одними из наиболее точных критериев диагностики РДС являются методики определения объема внесосудистой жидкости легких (ВСЖЛ). Прижизненно и в динамике для этих целей используют различные красочные, изотопные методы и терморазведение. Интересно заметить, что даже после относительно нетяжелых оперативных вмешательств вне пределов грудной полости объем ВСЖЛ заметно увеличивается. Причем, даже при двукратном нарастании объема ВСЖЛ еще не выявляются ни клинические, ни лабораторные признаки гипоксемии. Первые проявления РДС наблюдаются уже при достаточно далеко зашедшем патологическом процессе.
Оценку состояния печени проводят с точки зрения способности гепатоцитов к детоксикационной и синтетической функции. Наиболее популярным тестом можно считать уровень связанного и свободного билирубина. Повреждение гепатоцитов и нарастание печеночной недостаточности оценивается по гиперферментемш сывороточных энзимов: сукцинат дегидрогиназы (СДГ), гамма-глю-тамилтрансфераза (ГГТФ), ГлДГ. Нарушение синтетической функции гепатоцита можно заподозрить по низкому уровню альбумина, а также дефициту факторов свертывания крови.

О повреждении миокарда можно судить по активности амино-трансфераз, отношению аспартат-аминотрансферазы к аланин-аминотрансферазе (отношение АсАТ/АлАТ в норме составляет не более 1,46); по отношению креатинкиназы (КК) к сердечному изо-ферменту креатинкиназы (КК-МВ), которое в норме составляет 0,1; по отношению лактатдегидрогеназы-1 (ЛДГ^ к лактатдегид-рогеназе-2 (ЛДГ2). У больных с острым диффузным или очаговым поражением миокарда это соотношение становится больше 1,0.
Наиболее перспективными лабораторными методами диагностики инфаркта миокарда являются: определение концентрации тропомиозина миокарда, концентрации ЛДГр гликогенфосфори-лазы и ее ВВ-изофермента, концентрации легких цепей миозина миокарда в сыворотке крови.

Эндотоксикоз может часто осложняться нарушениями функции почек. В первую очередь обращает на себя внимание появление «мочевого синдрома»: ггротеинурии, цилиндрурии, снижение удельной плотности мочи с резко кислой реакцией. Очень часто при эндотоксикозе развивается олигурия. Одним из наиболее информативных показателей поражения почек является фракционная экскреция натрия. Для того, чтобы отдифференцировать пререналь-ную почечную недостаточность от ренальной, используют индексы «моча-плазма» по креатинину, мочевине, осмолярности и другим показателям. Эти и другие критерии почечной несостоятельности подробно изложены в главе «Острая почечная недостаточность».
Развитие эндотоксикоза на первых и последующих этапах сопровождается образованием огромного количества эндотоксинов, биологически активных веществ, которые являются сами по себе мощными активаторами внутрисосудистого свертывания. В зависимости от выраженности эндотоксикоза этот процесс может приобретать различные варианты течения: хроническое, острое и по-дострое. Для интенсивиста важно помнить, что комплекс биохимических тестов — снижение уровня фибриногена до 1 г/л, количества тромбоцитов до 90 • 109/л, появление положительных паракоагуляционных тестов, увеличение спонтанного фиб-ринолиза — говорят о развитии ДВС-синдрома.
При развитии вторичной аутоагрессии в большинстве случаев органы сами становятся источниками эндотоксикоза. В этом случае для диагностики нарушений конкретного органа неоценимую услугу оказывает ряд клинических тестов и анализов, специфическим образом отражающих изменения в конкретном органе. Об этом мы поговорим в специальных главах.

рошую корреляцию с тяжестью токсикоза.
Предыдущая методика была основана на способности альбумина загружаться метаболитами. Методика Ю. А. Миллера и Г. Е. Добрецова (1994) с помощью флюоресцентных зондов определяет «резерв связывания альбумина» (разница между общей и эффективной концентрацией альбумина).
На стадии вторичной аутоагрессии достаточно доступным является определение показателей продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако для полноценного представления об этом процессе необходимо оценивать и антиоксидантную активность (по концентрации церулоплазмина, каталазы и супероксиддисму-тазы (СОД)). Ценную информацию об антиоксидантной активности получают при определении хемолюминесценции биологических жидкостей. По этому показателю можно оценивать свойства различных веществ тормозить ПОЛ.
При остром воспалении выявляют так называемые «белки острой фазы»: С-реактивный белок, гаптоглобин, альфа-1-гликопроте-ин, альфа-1-антитрипсин, фибриноген. Обычно после начала воспалительного процесса пик концентрации приходится на 2 —3 день.
Наиболее популярным маркером воспаления остается С-реактивный белок (СРБ). В определенной степени по его концентрации можно прогнозировать течение процесса и оценивать эффективность лечения. Так, при неосложненном послеоперационном периоде концентрация СРБ может достигать 150 мг/л (при норме 5 — 16 мг/л) с последующей нормализацией к 3 — 5 суткам. Увеличение концентрации более чем на 150 мг/л без тенденции к уменьшению позволяет заподозрить либо активацию дополнительно инфекционного процесса, либо неблагоприятное течение заболевания.

В последнее время в диагностике эндотоксикоза все большее внимание придается состоянию эритроцитов — появлению старых форм, либо с измененной поверхностью и формой (сфероци-ты, кодоциты, эхиноциты, феростоматоциты), увеличение их количества коррелирует с выраженностью эндотоксикоза.
Тест Марусанова-Бичуна (И. А. Ерьюхин, Б. В. Шашков, 1995) основан на оценке проницаемости эритроцитарных мембран с помощью мочевинного гемолиза. На начальных стадиях эндотоксикоза отмечается снижение проницаемости мембран эритроцитов, затем увеличение (стадия аутоагрессии) с последующим резким снижением. Снижение проницаемости мембран обусловлено ее «жесткостью».
На аналогичном принципе основана методика Р. А. Арцишев-ской и К. А. Самойловой (1983), где в качестве красителя используется альционовый синий. В методике Тогайбаева-Киргизкина (А. А. Тогайбаев, А. В. Киргизкин,1988) в качестве индикатора используется метиленовый синий.
Учитывая, что эритроцит способен транспортировать на своей мембране большое количество эндотоксинов, была предложена методика флюоресцентного зондирования. По степени сорбируемое™ флюоресцентного зонда судят об изменении поверхностного заряда и самой поверхности. Так, к примеру, в работе В. В. Кир-ковского и И. В. Кременевского (1998) с помощью флюоресцентного зонда нильского красного (НК) исследовали флюоресценцию плазмы у больных перитонитом. Было обнаружено преобладание липопротеид-связанного пула НК над альбумин-связанным. Смещение «загруженности» в сторону липопротеидов говорит о том. что при загруженности гидрофобными лигандами альбумина транспортную функцию на себя берут липопротеиды. Соотношение интенсивности флюоресценции липопротеид-связанного пула НК (в относительных единицах) к альбуминовому — FS40/F595 имеет хорошую корреляцию с тяжестью токсикоза.

В настоящее время широкое распространение получили спек-трофотометричесикие методы определения молекул средней массы (МСМ) по Н. И. Габриэлян (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, Г. П. Кулаков, 1981) и молекул низкой и средней массы (МНСМ) по М. Я. Малаховой (1995).
Однако следует обратить особое внимание на следующее обстоятельство. В ультрафиолетовом спектре, используемом для определения МСМ, находятся и зоны наибольшего поглощения самых различных метаболитов и инфузионных средств. В определенной степени это вносит артефакты в конечные результаты, однако методика остается весьма популярной. Популярность эта объясняется одним очень важным обстоятельством. Дело в том, что указанные выше методики определяют совокупность метаболитов, в сумме коррелирующих с клинической картиной токсикоза. Эта совокупность метаболитов и соединений, определяемых как МСМ, представлена: продуктами перекисного окисления, молочной, пировиноградной, мочевой и другими кислотами, холестерином и его производными, аминокислотами, мочевиной, креатинином и др.
Целый ряд клинических наблюдений доказывает зависимость между уровнем МСМ и степенью эндотоксикоза.
Так, при определении уровня «средних молекул» по Н. И. Габ-риэлян в норме этот показатель составляет от 220 до 250 ЕД; при умеренной интоксикации он возрастает до 350—400 ЕД; при тяжелой — до 500—600 ЕД с максимальным увеличением до 900— 1200 ЕД, что отражает практически инкурабельное состояние.
Повышение этого показателя возможно при гипоксии различного генеза, при несостоятельности выделительной функции (почечная, печеночная недостаточность), развитии синдрома полиорганной недостаточности. Однако при деструктивном панкреатите, вследствие высокой активности панкреатических протеиназ, уровень МСМ может быть нормальным.

Если на начальных этапах эндотоксикоза может прослеживаться специфический характер течения в зависимости от причины, то по мере дальнейшего его развития специфичность стирается и процесс приобретает универсальный характер. Это же положение относится и к доминирующим факторам эндотоксикоза. Считается, что токсическими факторами при аутоагрессии является комплекс продуктов клеточной дезорганизации. Они представлены в основном среднемо-лекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500 — 5000 Да (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриева, Г. П. Кулаков, 1981). Большинство авторов полагают, что в механизме их образования лежит усиление неферментного протеолиза, включая и протеолиз белков крови. В результате этого механизма образуются продукты с активным полифункциональным спектром действия.
Задача несколько упростилась с предложением экспресс-метода определения СМП, разработанного М. Я. Малаховой (1995). Суть методики заключается в определении субстанций, содержащих пептидные группы. Предварительно в пробе крови с помощью реакции Лоури проводят осаждение крупномолекулярных белков 15% раствором трихлоруксусной кислоты. В норме концентрация олигопептидов составляет:
в венозной крови — 0,35 — 0,65 г/л
в артериальной крови — 0,30— 0,60 г/л

Увеличение концентрации мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота позволяет заподозрить на начальных стадиях либо поражение почек, либо имеет место ретенционный характер нарушений. В последнем случае повьппение остаточного азота наблюдается при гипокалиемическом гипохлоремическом алкалозе. Если заподозрен этот вариант нарушений, тогда дополнительно необходимо определить концентрацию хлора, калия и бикарбоната в плазме крови.
При деструктивном процессе в поджелудочной железе достаточно определенную информацию дает концентрация в сыворотке крови протеиназ, липаз и их ингибиторов.
Степень эндотоксикоза при механической желтухе можно оценить по уровню билирубина. По мере прогрессирования процесса дополнительно следует оценить по биохимическим маркерам степень повреждения гепатоцитов, а также клиническую картину.
Оценку тяжести эндотоксикоза при реперфузионном синдроме, синдроме позиционного сравнения, синдроме длительного раздавливания можно провести по уровню миоглобина крови. Этот маркер может найти практическое применение в травматологических, ожоговых и ангиохирургических отделениях.
При иммунопатологических реакциях наиболее популярными маркерами являются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тканевые антигены и комплементы крови. Появления ЦИК в крови могут быть фактором первичного воздействия, а по мере развития аутоиммунного процесса— фактором вторичной агрессии.
Для септицемии показательным можно считать концентрацию микробных монополисахаридов. Последние определяются с помощью ЛАД-теста, где в качестве основного реагента служит ли-зат амбоцитов сухопутного краба Limulus Polihemus.
При эндотоксикозе в качестве маркеров могут выступать комплексы регуляторных факторов: гормонов, простагландинов, лей-котриенрв, белков острой фазы, цитокинов и др. О выраженности эндотоксикоза, к примеру, можно судить по уровню тиреоидного гормона, регуляторного или вазоинтестинального пептида, ин-терлейкина-1, фактора некроза опухоли (ФИО).