Фракция шунта (Qs/Qt). Для определения этого показателя используют содержание кислорода в артериальной (Са02), смешанной венозной (Cv02) и легочной капиллярной крови (Сс02). Определяют по формуле:
Qs/Qt - Cc02 /(Cc02 -Cv02).
Норма: соотношение Qs/Qt = 0,1.
Так как величину Сс02 непосредственно определить невозможно, то рекомендуется дышать чистым кислородом, чтобы полностью насытить гемоглобин (Sc02 = 100%).
Отношение РА02 / ШОТ Этот показатель тесно коррелирует с изменениями фракции шунта Qs/Qt.
Сатурация смешанной венозной крови (SvO^.
Норма: 75%.
Снижение Sv02 может быть связано:
— с низким содержанием гемоглобина:
— с повышенным метаболизмом;
— с низким сердечным выбросом или с гипоксией.

В настоящее время эти данные имеют больше академический интерес, но существующие компьютерные спирографы в считанные секунды способны вьщать о них информацию, которая в значительной степени объективизирует состояние больного.
Дыхательный объем (ДО) — объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле.
Норма: 300 — 900 мл.
Уменьшение ДО возможно при пневмосклерозе, пневмофиб-розе, спастическом бронхите, выраженном застое в легких, тяжелой сердечной недостаточности, о'бструктивной эмфиземе.
Резервный объем вдоха — максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха.
Норма: 1000 - 2000 мл.
Значительное уменьшение объема наблюдается при снижении эластичности легочной ткани.
Резервный объем выдоха — объем газа, который испытуемый может выдохнуть после спокойного выдоха.
Норма: 1000 — 1500 мл.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в норме составляет 3000 — 5000 мл. Учитывая большую вариабельность у здоровых лиц от должной величины на ± 15—20 %, этот показатель редко используется для оценки внешнего дыхания у больных реанимационного профиля.
Остаточный объем (06) — объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха. Для вычисления должной величины (в миллилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей степени роста (в сантиметрах) на эмпирический коэффициент 0,38.

В целом ряде ситуаций возникает феномен, называемый «экспираторное закрытие дыхательных путей» (ЭЗДП). Суть его заключается в том, что в ходе выдоха, когда объем легких уже приближается к остаточному, в разных зонах легких задерживается определенное количество газа (газовые ловушки). Изучению этого феномена А. П. Зильбер посвятил более 30 лет. Сегодня доказано, что этот феномен у тяжелых больных возникает достаточно часто при заболеваниях легких любого генеза, а также целом ряде критических состояний. Оценка степени ЭЗДП позволяет многограннее представить клиническую патофизиологию системных нарушений и дать прогноз и оценку эффективности предпринятых мероприятий. К сожалению, оценка феномена ЭЗДП до настоящего времени носит больше академический характер, хотя сегодняшний день диктует необходимость широкого внедрения методов оценки ЭЗДП. Мы приведем лишь краткую характеристику используемых методов, а заинтересовавшихся с удовольствием отправим к монографии А. П. Зильбера (Респираторная медицина. Этюды критической медицины. Т. 2. — Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996 - 488 с).
Наиболее доступными являются методы, основанные на анализе экспираторной кривой тест-газа или пневмотахографичес-кой кривой при прерывании потока. Остальные методы — плетизмография всего тела и метод разведения тест-газа в закрытой системе — используются значительно реже.
Суть методов, основанных на анализе экспираторной кривой тест-газа, заключается в том, что испытуемый вдыхает порцию газа-теста в начале вдоха, а затем фиксируется кривая выдоха газа, регистрируемая синхронно со спирограммой или пневмота-хограммой. В качестве тест-газов используется ксенон-133, азот, гексафторид серы (SF6).
Для характеристики ОЗДП используется один из показателей, характеризующий феномен ОЗДП — это объем закрытия легких. Физиологический смысл этого показателя можно понять из характеристики самой величины. ОЗЛ — это часть жизненной емкости легких, остающаяся в легких от момента закрытия дыхательных путей до остаточного объема легких. ОЗЛ выражается в процентах от жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Так, величина ОЗЛ, измеренная ксеноном-133, составляет 13,2 ± 2,7%, азотом - 13,7 ± 1,9 %.
Метод прерывания дыхательного потока, ранее используемый для измерения альвеолярного давления, с высокой степенью корреляции (г = 0,81; р< 0,001) совпадает с методами, основанными на тест-газах (И. Г. Хейфец, 1978). Определение ОЗЛ данным методом возможно с помощью пневмотахографа любой конструкции.

ОЗЛ можно определить по формуле, предложенной И. Г. Хей-фецом (1978).
Для положения сидя уравнение регрессии имеет вид: ОЗЛ / ЖЕЛ (%) = 0,4 +0,38 • возраст (лет) ± 3,7;
для положения лежа уравнение имеет вид:
ОЗЛ / ЖЕЛ (%) = -2,75 + 0,55 • возраст (лет).
Хотя величина ОЗЛ является достаточно информативной, однако для полной характеристики феномена ЭЗДП желательно измерять еще ряд показателей: емкость закрытия легких (ЕЗЛ), резерв функциональной остаточной емкости (РФОЕ), задержанный газ легких (ЗГЛ).
Резерв ФОЕ (РФОЕ) — это разность между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) и емкостью закрытия легких (ЕЗЛ), она является наиболее важным показателем, характеризующим ЭЗДП.
В положении сидя РФОЕ (л) можно определить по уравнению регрессии:
РФОЕ (л) = 1,95 - 0,003 • возраст (лет) ± 0,5.
В положении лежа:
РФОЕ (л) = 1,33 — 0,33-возраст (лет)
Отношение РФОЕ / ЖЕЛ можно рассчитать по следующим уравнениям:
в положении сидя —
РФОЕ / ЖЕЛ (%) = 49,1 - 0,8-возраст (лет) ± 7,5; в положении лежа —
РФОЕ / ЖЕЛ (%) = 32,8 - 0,77-возраст (лет).
Определение интенсивности метаболизма тяжелых больных осуществляется на основании потребления 02 и выделения С02. Учитывая, что интенсивность метаболизма в течение суток изменяется, необходимо неоднократно определять указанные параметры для расчета респираторного коэффициента. Выброс С02 измеряют как общее содержание С02 в вьщыхаемом воздухе, умноженное на вьщыхаемую минутную вентиляцию. Необходимо обращать внимание на тщательное перемешивание выдыхаемого воздуха. С02 в вьщыхаемом воздухе определяют с помощью капнографа. Для упрощения способа определения потребляемой энергии (ПЭ) принимается, что дыхательный (респираторный) коэффициент равен 0,8, при этом принимается, что 70% калорийности обеспечивается за счет углеводов и 30% — за счет жиров. Тогда потребляемую энергию можно определить по следующей формуле:
ПЭ (ккал / 24 ч) = ВС02 - 24 • 60 • 4,8 / 0,8, где ВС02 — суммарный выброс С02 (он определяется произведением концентрации С02 в конце выдоха на минутную вентиляцию легких);
0,8 — респираторный коэффициент, при котором окисление 1 л 02 сопровождается образованием 4,83 ккал.
В реальной обстановке респираторный коэффициент может меняться у тяжелых больных ежечасно в зависимости от способов парентерального питания, адекватности обезболивания, степени антистрессовой защиты и т. д. Это обстоятельство требует мони-торного (неоднократного) определения потребления 02 и выделения С02. Для быстрой оценки потребляемой энергии используют формулы:
ПЭ (ккал /мин) = 3,94 (V02) + (VC02),
где V02 — поглощение 02 в миллилитрах в минуту, a VC02 — выделение С02 в миллилитрах в минуту,
Для определения потребления энергии за 24 часа можно воспользоваться формулой:
ПЭ (ккал/сут) = ПЭ (ккал/мин) • 1440.
После преобразования формула приобретает вид:
ПЭ (ккал/сут) - [3,94 (V02 ) + 1,1 (С02)] • 1440.
В условиях отсутствия возможности определения энергозатрат с помощью калориметрии можно воспользоваться расчетными способами, которые, естественно, будут в определенной степени приблизительными. Подобные расчеты чаще всего необходимы для ведения тяжелых больных, находящихся на длительном парентеральном питании.

Расчет суточных энергетических потребностей начинают с определения основного обмена (напомним, что это минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя в комфортных температурных условиях). Для его определения можно воспользоваться уравнением Гарриса-Бенедикта:
00 (ккал / сут) для женщин = 665 + (9,6 • М) 4- (1,8 • Р) — (4,7 • В): 00(ккал / суг) для мужчин = 66 + (13,7 • М) + (5 • Р) — (6,7 • В),
где 00 — основной обмен в ккал/сут., М — масса тела в кг, Р — рост в см, В — возраст (годы).
Существует более простая, но не менее точная формула определения основного обмена (Paauw et al., 1984):
00 (ккал / сут) = 25 • М (кг).
Почти всегда у тяжелых больных следует проводить коррекцию суточных энергетических потребностей в соответствии с тяжестью критического состояния:
— при минимальной активности больного: ОО* 1,2;
— при слабом стрессе: 00-1,2;
— умеренном стрессе: 00 • 1,4; сильном стрессе: 00 • 1,6;
— лихорадке: 00 * 1,1 (на каждый градус сверх нормы);
— обширном хирургическом вмешательстве: 00 • 0,2;
— инфекции умеренной тяжести: 00 • 0,4; инфекции тяжелой: ОО • 0,6;
— тяжелых переломах костей: 00 • 0,25;
— закрытой травме опорно-двигательного аппарата: 00 • 0,35;
— черепно-мозговой травме: ОО * 0,6;
— при ожогах 40% поверхности тела: 00* 0,5;
— при ожогах 100% поверхности тела: 00 • 0,9 — 1,3. Следует заметить, что у больных с усиленным метаболизмом
указанные поправки дают большую ошибку. Это требует критического восприятия полученной информации.

Напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) в норме составляет 96 — 100 мм рт. ст.
Напряжение кислорода в венозной крови (Pv02) в норме составляет 37 — 42 мм рт. ст.
Напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02) в норме составляет 35 — 45 мм рт. ст.
Напряжение углекислого газа в венозной крови (PvCo2) в норме равно 42 — 55 мм рт.ст.
Кислородная емкость крови, отражающая содержание кислорода в артериальной крови (Са02): норма — 16 — 22 мл/100 мл.
Для определения этой величины можно использовать формулу:
Са02 - (1,39 » Нв -Sa02) = 0,0031 -Ра02
Содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv02).
Норма: 14—15 мл/100 мл
Cv 02 = (1,39-Hb-Sv02)-PvQ2
Напряжение кислорода в альвеолах (РА02),
Норма: 104 мм рт. ст.
РА02 = (Рв - РН20) • Fi02 - PAC02 /RQ, где RQ — дыхательный коэффициент.
Артерио-венозная разница по кислороду (С(а v)02).
Норма 3 — 5 мл/100 мл.
С, А = Са О, — Cv 09.
(a-v> 2 2 2
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду (градиент А-а р02). Показатель является разницей между значением р02 в альвеолярном газе и артериальной кровью. Норма: 10 — 20 мм рт. ст.
Артериалъно-альвеолярный градиент по углекислому газу (Р(а А)С02).

В настоящее время врачами-интенсивистами используется определенный набор тестов, позволяющий в зависимости от оснащенности отделения реанимации дать клиническую и физиологическую оценку состояния важнейшей функциональной системы дыхания.
Развитие медицинского приборостроения позволило в считанные минуты, либо в реальном масштабе времени получать информацию о газовом составе крови, кислотно-основном состоянии, гемодинамике, температурном режиме и др.
Для лабораторий реанимационных отделений на рынках России предлагаются анализаторы газов и электролитов фирм «Radellis» (Венгрия), «Катрон Диагностике» (серии 248/238, 348, 800), «Media Corparation» (США).
Широкое распространение получил метод пульсоксиметрии, при котором одновременно неинвазивно регистрируется частота пульса, степень насыщения гемоглобина кислородом, периферическая готетизмограмма: «Оксипульс — 01» (фирма «СТФ», Россия), «Окси — Плюс 492» («Эко+», Россия), модели 3 00 — 305, 340, 400, РОХ 010 — 300, 400 (фирма «Palko Labs», США). Эти приборы имеют, как правило, стационарный и мобильный варианты.
В современных мониторных системах слежения за жизненными функциями также имеются блоки слежения за регистрацией газового состава крови либо с помощью накожных датчиков, либо по концентрации в выдыхаемом воздухе. Это такие мониторы как МН 01 «Парк 2 МТ» (фирмы «Экомед+», Россия, США), монитор жизненных функций корпорации «Welch Allyn» (США), «Biomonitor 300» (фирма «NORMANN», Германия), модели VSM 010 — 500 (фирмы «Palko Labs», США), монитор «Life Scope 8» (фирма «Nihon Kohden», Japan) и его модификации: модели BSM 7103 — 7106, радиотелеметрический вариант — BSM7201, 7202, монитор «Viridia M3/M4 (фирма «Hewlet Parckard», США) и др.
Существуют установки для накожного определения кислорода и углекислого газа с помощью электродов Кларка и рН-электрода. Эти методики особенно удобны для регистрации парциального давления кислорода и углекислоты у новорожденных. В отсутствие шока коэффициент корреляции между определяемыми чрезкожно значениями р02 и артериальными значениями р02 составляет 0,78, тогда как при шоке — лишь 0,12 (Tremper, Shoemaker, 1981).
В пульсоксиметрии коэффициент корреляции составляет 0,97, а при шоке — 0.95, что доказывает явные преимущества данной методики.
Несомненным преимуществом накожного определения напряжения 02 в крови является получение абсолютных значений р02 в диапазоне от 80 до 400 мм рт. ст. В этом случае при пульсоксиметрии показатель насыщения гемоглобина кислородом будет равен 100%. Использование первого метода предпочтительнее при проведение оксигенотерапии и ИВЛ, а также переводе с ИВЛ на спонтанное дыхание.
Для регистрации уровня С02 в организме существует два основных метода: чрезкожный метод и определение С02 в выдыхаемом воздухе в конце выдоха. В свою очередь, накожные методы в зависимости от конструкции электрода определяют либо рН (на основании уравнения Henderson — Hasselbach рассчитывают парциальное давление рС02), либо инфракрасный спектр проходящего через ткань светового потока. В первом случае электрод подогревается до 44°С, а во втором — до 39°С. Это обстоятельство следует учесть при регистрации рС02 у новорожденных, т.к. длительный нагрев кожи до температуры 44°С может вызвать ожог. Регистрация стабильных и воспроизводимых показателей при этих методах возможна через 20 мин от начала подогревания кожи.
Изменение С02 в потоке выдыхаемого воздуха в конце выдоха отражает его концентрацию в альвеолярном газе, что в свою очередь позволяет судить о величине напряжения С02 в артериальной крови. Между этими величинами существует тесная корреляционная связь.
Существуют варианты, при которых забор газа осуществляется либо через канюли, вставленные в носовые ходы, либо непосредственно из интубационной трубки.
В связи с наличием тесной корреляционной связи между содержанием С02 в дыхательном газе в конце выдоха и РаС02, использование подобных мониторов целесообразно у больных, находящихся на ИВЛ, при переводе больных с ИВЛ на спонтанное дыхание, у больных с дыхательной недостаточностью. Примером таких систем слежения может служить монитор жизненных функций корпорации «Welch Allyn» (США), который позволяет регистрировать как рС02, так и р02 в выдыхаемом воздухе.
Кроме указанных методик, в реаниматологии используется ряд функциональных показателей, характеризующих состояние аппарата внешнего дыхания, газообмена и кровотока на уровне легких.

Общее периферическое сопротивление (ОПСС):
ОПСС (дин/с • см -5) = (САД * 79920)/ СВ (мл/мин)
Норма: 900 — 1400 дин/с • см ~\
Увеличение показателя наблюдается при выбросе катехолами-нов, активации симпатадреналовои системы, гипертонической болезни, гестозе, компенсированном шоке, действии холода, действии лекарственных препаратов, обладающих симпатомиметичее-ким действием и др.
Уменьшение показателя наблюдается при: коллапсе, декомпен-сированном шоке, действии ганглиоблокаторов и адренолитиков, глубоком наркозе фторотаном, спинномозговой и эпидуральной анестезии.
Доставка кислорода (Д02) определяется произведением сердечного индекса СИ на содержание кислорода в артериальной крови (Са02):
Д02 - СИ • Са02 [млДмин • и2)]. В норме: 520 — 720 л/ мин • м2.
Потребление кислорода (V02) — это показатель, характеризующий потребление кислорода тканями и их капиллярами в течение 1 мин. Определяется как произведение сердечного индекса (СИ) на артерио-венозную разницу по кислороду (Са02 — Cv02):
V02 = СИ • (Са02 - Cv02) [млДмин • м2)]. Норма: ПО — 160 л/ мин • м2.
Коэффициент утилизации кислорода (КУ02) — это доля поглощаемого тканями кислорода из капиллярного русла; она вычисляется как отношение потребления кислорода к его доставке:
КУ02 «= (V02 /Д02) • 100 (%).
Норма показателя: 22 — 32 %.

Сердечный индекс (СИ) представляет отношения величины сердечного выброса к площади поверхности тела:
СИ = СВ / ППТ [л/(мин • и2)] В норме СИ составляет 2,5 — 3,5 [л/(мин • м2)].
Ударный индекс (УИ) — величина, характеризующая объем крови, изгнанный во время систолы из желудочков.
УИ = (СИ / ЧСС) • 1000 (мл/м2), где ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.
Индекс ударной работы (ИУР) характеризует работу, произведенную каждым желудочком за одно сокращение:
ИУРЛЖ - (САД - ДЗЛК) - 0,0136 УИ -0,0136
ИУРПЖ = (Д^ - ЦВД) • УИ • 0,0136 (г -м/ м2),
где ЯЖ (ПЖ) — левый (правый) желудочек,
САД — среднее АД в мм рт. ст.,
ДЗЯК—давление заклинивания в легочных капиллярах в мм рт. ст.,
ЦВД — центральное венозное давление в мм рт. ст.,
ДЛА — среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст
В норме ИУР^ составляет 44 —56 г • м/ м2, ИУРПЖ - 7 - 10 г • м/ м2.
Индекс сопротивления сосудов характеризует сопротивление потоку крови в сосудах легких (ИСЛС) и в большом круге кровообращения (ИОПСС).
ИСЛС - [(ДЛА - ДЗЛК)\ СИ] • 80 [дин • с/ (см5 • м2)] ИОПСС = [(САД - ЦВД)\СИ] • 80
В норме величина ИСЛС составляет 80 — 240, ИОПСС - 1200 - 2500 дин • с/(см5 • м2)

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяется схожими методами, что и ОЦК.
Норма: 37 — 48 мл/кг. При беременности ОЦП увеличивается на 40-50%.
Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) в норме составляет 24 — 34 мл/кг. При беременности этот показатель возрастает на 20-30%.
Увеличение ОЦК наблюдается при гипергидратации, почечной недостаточности, после приема большого количества жидкости (пива), гиперальдостеронизме, повышенной секреции антидиуретического гормона.
Начиная с 6—8 недель беременности, ОЦК начинает расти и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами.
Уменьшение ОЦК возможно при шоках различного происхождения, кровопотере, эксикозах, ИВЛ (искусственная вентиляция легких) неувлажненными смесями, введении диуретиков, ожогах кожных покровов, обильном потоотделении, сахарном диабете (при ограничении доступа к воде).
Для расчета целого ряда гемодинамических показателей необходимо знание величины площади поверхности тела:
ППТ (м2) = 0,0087 (Р+МТ) - 0,26;
где ППТ — площадь поверхности тела в м2;
Р — рост в см;
МТ — масса тела в кг.