Предлагается следующий алгоритм профилактики тромбоэм-болических осложнений:
1) Определяется степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (С Samama, M. Samama).
Факторы риска. Связанные с операцией:
I. Неосложненное вмешательство продолжительностью до 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, аборт, аденомэктомия и другие);
II. Большие вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, ампутация матки, осложненная аппендэктомия);
III. Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэк-томия, экстирпация матки и другие).
Связанные с состоянием больного:
A. Факторы риска отсутствуют;
B. Возраст > 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режим > 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (1 месяц);
C. Онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии.
-> Риск
- Низкий: ТА
- Умеренный: IB; 1С; ИА; ИВ
- Высокий: ПС; ША; IIIB; ШС
2) Способы профилактики тромбоэмболических осложнений. Низкая степень риска. Ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей.
Умеренная степень риска.
Низкомолекулярный гепарин — НМГ (клексан 20 мг или фрак-сипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно);
Высокомолекулярный гепарин (ВМГ) 5 тыс. ЕД 2—3 раза в день или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног.
Высокая степень риска.
Низкомолекулярный гепарин (клексан 40 мг или фраксипа-рин 0,4 мг 1 раз в день подкожно;
Высокомолекулярный гепарин 5—7 тыс. ЕД 3—4 раза в день подкожно и методы ускорения венозного кровотока.
У пациентов с варикозным расширением вен целесообразно сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии.
Профилактику следует начинать до операции, так как в 50% ТГВ формируется на операционном столе. Первая доза НМГ вводится за 12 ч до операции, ВМГ — за 4—2 часа до операции (см. табл. 9.7.1), но в этом случае надо учитывать риск геморрагических осложнений. Более безопасно применение механических методов и интраоперационное введение дезагрегантов (реополи-глюкина).
Одним из эффективных методов предотвращения ТГВ является применение эпидуральной и спинальной анестезии. Очень важно проведение инфузионной терапии в режиме умеренной гемо-дилюции (целесообразно поддерживать Ht в пределах 30%).
В таблицах приведены рекомендации по применению гепарина и его низкомолекулярных фракций при тромбофилических состояниях, когда введение антикоагулянтов является одним из основных моментов терапии.

Необходимо учитывать следующую особенность фармакодина-мики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагу-лянтное действие за счет связывания AT-III и инактивации сери-новых иротеаз—тромбина, фХа, ф1Ха, фХ1а, фХИа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распространение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эффективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них характерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге.
При проведении профилактической терапии мониторинг необязателен за исключением случаев геморрагии, передозировки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследование уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избежать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне.
Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим контроль количества тромбоцитов для своевременного выявления ге-парин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5% — в тяжелой форме.
Антагонистом гепарина является протамин. На каждые 100 ЕД гепарина, которые надо нейтрализовать, вводится 1 мг протамина в/в со скоростью не более 50 мг за 10 мин. Избыток протамина может вызвать антикоагулянтный эффект!

Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты — фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентарный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% новорожденных применение этих препаратов сопровождается нарушением развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при беременности!
Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикума-рин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромбина, факторов cpVII, ф1Х, фХ, а также протеина С и протеина S.
Кроме указанного выше негативного действия на плод, существуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.
Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контролем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний механизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи-мых факторов и фибриногена.

Активированное парциальное тромбиновое время (АЛТВ) оценивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. влияние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.
Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфа-рином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбинового времени занимает примерно одну неделю, что обычно достигается при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии, особенно множественной и недостаточно массивной для хирургического вмешательства, проводят фибринолитиками. Эти препараты вызывают быстрый лизис тромбов, катализируя образование сериновой про-теазы — плазмина из плазминогена.
При в/в введении эти препараты оказывают общую литичес-кую реакцию, разрушая как тромбы-мишени, так и защитные гемостатические тромбы, для снижения неселективных эффектов используются два подхода:
— интраартериальное введение фибринолитика (в коронарные артерии);
— использование фибринолитиков нового поколения — активаторов тканевого плазминогена.
Стрептокиназа вводится в нагрузочной дозе 250 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД/час в течение 24—72 часов.
Урокиназа — нагрузочная доза — 300 тыс. ЕД за 10 мин, поддерживающая — 300 тыс. ЕД/час в течение 12 часов.
Альтеплаза (активатор тканевого плазминогена). Нагрузочная доза 60 мг в течение часа, затем 40 мг со скоростью 20 мг/час.
Антистреплаза — одна в/в инъекция — 30 ЕД за 3—5 мин.
Из-за возможности кровотечений следует избегать сочетания фибринолитиков с хирургическим лечением. Фибринолитики противопоказаны после недавней операции и пациентам с метастазами, инсультом и геморрагическими заболеваниями.
По окончании фибринолитической терапии вводят гепарин в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагулянты, начиная прием за 3 дня до окончания гепарино-терапии и продолжая после выписки из больницы от 6 недель до 6 месяцев при повторных эпизодах.

При менее распространенном процессе характерна респираторная форма с преимущественным нарушением дыхательных функций: характерны жалобы на одышку с частотой дыхания до 30—60 в минуту, резкую слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье. Может развиться глубокий обморок. Нарастает артериальная гипоксемия (ра02 снижается до 80—70 мм рт. ст.), за счет гипервентиляции развивается гипокапния и дыхательный алкалоз.
В некоторых случаях ТЭЛА может проявляться симптомами острой коронарной недостаточности (ангинозные приступы и ЭКГ-признаки инфаркта), церебральным синдромом (обморок, судорожный приступ, очаговая неврологическая симптоматика и отек мозга), острой артериальной гипотензией с последующим нарушением клубочковой фильтрации и развитием ОПН.
Для тромбоэмболии мелких ветвей характерно затяжное рецидивирующее течение с повторным развитием инфарктов легкого, плевритов, развитием хронического лагочного сердца.
Рентгенологические признаки ТЭЛА крупных ветвей — расширение и деформация корня легкого, приподнятый купол диафрагмы. При тромбоэмболии мелких ветвей может определяться инфильтрат, клиновидное уплотнение легочной ткани, дисковид-ные ателектазы, плевральный выпот. Иногда выявляется расширение тени сердца в поперечном направлении за счет его правых отделов. ЭКГ-признаки неспецифичны, выражаются в изменении комплекса QRS и S-T.
Состояние легочного кровотока можно оценить при радиоизотопном сканировании легких: наличие очагов неравномерного распределения радиоактивности со снижением или отсутствием ее свидетельствует о частичной или полной обструкции сосуда.
Более точная диагностика ТЭЛА основывается на данных ан-гиопульмонографического исследования: определяются внутрисосудистые дефекты заполнения и симптом «ампутации» сосудистой ветви, очаговые замедления кровотока, асимметрия потока. Гемостазиологические изменения включают выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, высокий уровень продуктов паракоагуляции (более 150 мкг/мл), дефицит антитромбина-Ш (менее 50%), угнетение фибринолиза.

При тромбоэмболии в центральный ствол легочной артерии смерть наступает в течение нескольких минут на фоне практически полного прекращения притока крови к легким. Быстро нарастает пра-вожелудочковая недостаточность, сердечная аритмия, гипоксемия, цианоз. Сокращение кровотока в легочной артерии на 75% приводит к летальному исходу.
При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне полной или частичной окклюзии значительных зон в системе легочной артерии развивается повышение легочного артериального сосудистого сопротивления с перегрузкой правого желудочка и клинической картиной острого легочного сердца. При этом снижается сердечный выброс и артериальное давление в большом круге. За счет вентиляции неперфузируемых участков легких нарастает шунтирование кровотока и увеличивается альвеолярное мертвое пространство.
Возможны два клинических варианта ТЭЛА: при массивной эмболии чаще развивается циркуляторая форма с декомпенсацией кровообращения, правожелудочковой недостаточностью и системной гипотензией (картина острого легочного сердца). Жалобы — на боли за грудиной, не купирующиеся анальгетиками, усиливающиеся при вдохе. Отмечается набухание и пульсация шейных вен, цианоз, высокое ЦВД, тахикардия, резкий акцент II тона, систолический и диастолический шум над легочным стволом. На фоне застоя крови в большом круге кровообращения, в частности, острого застоя и набухания печени, появляется резкая боль в правом подреберье, тошнота, рвота.

1. Наследственные: дефицит АТ-Ш (частота венозного тромбоза до 5%); дефицит протеина С — до 9%; дефицит протеина S — до 8%; резистентность к активированному протеину С — до 60%; гипергомоцистеинемия — до 19%. Высокий уровень ингибиторов активаторов плазминогена; аномалии фибриногена, плазминоге-на, тромбомодулина. Эти состояния обусловлены одним или множественными генными дефектами.
Гомоцистеин — аминокислота, образующаяся из метионина. Соединение вызывает десквамацию эпителия, утолщение интимы и нарушение функции эндотелиоцитов (снижает экспрессию тромбомодулина, оксида азота, простациклина, гепарина и др.)
2. Обусловленные стазом крови. Длительная иммобилизация и госпитализация, ожирение, сердечная недостаточность, гипово-лемия, полицитемия, беременность, варикозное расширение вен.
3. Обусловленные активацией свертывания крови. Хирургическая операция (больше 30 мин), беременность и послеродовый период; состояния, сопровождающиеся хронической, подострой или острой формой ДВС-синдрома — отслойка плаценты, гестоз, послеродовые септические осложнения, злокачественное новообразование, антифосфолипидный синдром, длительный прием пе-роральных контрацептивов, эстрогенотерапия (подавление лактации в послеродовом периоде).
4. Обусловленные нарушением тромбоцитов: тромбоцитоз, мие-лопролиферативные состояния, геморрагический васкулит.
5. Обусловленные другими факторами: возраст женщины старше 35 лет, сепсис, гиперфибриногенемия, высокий уровень тромбо-пластина.

Хирургическая операция и травма (операции на беременной матке, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов), беременность и послеродовый период, осложненное течение беременности и послеродового периода, обусловленное ДВС-синдромом (гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, ревматические пороки сердца, сердечная недостаточность, гнойно-септические заболевания).
Кроме того, имеет значение наследственная предрасположенность, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, подагра, ожирение, пероральные противозачаточные средства, злокачественные новообразования, повышение уровня фибриногена, тромбопластина, полицитемия и тромбоцитоз, васкулиты, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения и тромбоз, антифос— эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в ка-пельно через день 3—5 введений,
— актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,
— инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболической терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999). / комплекс (5—6 дней):
1. Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;
2. Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;
3. Пантетотат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;
4. Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;
5. Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м. // комплекс (5—6 дней):
1. Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;
2. Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;
3. Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;
4. Фитин 1 табл. 3 раза в день;
5. Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;
6. Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м
Во время беременности метаболический комплекс принимается в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется принимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.
Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбо-эмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотера-пия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемостаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — возникает у 5% больных из группы риска. Профилактические мероприятия, проводимые у людей из этой группы, способны спасти в США до 8 тыс. человеческих жизней в год (данные из американского журнала Surg. Gynekol. And Obstetr., 1983).
Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА является одной из наиболее частых причин материнской смертности. В определенной мере этому способствует увеличение числа операций кесарева сечения, после которых риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1—1,6 на 10 тыс. операций кесарева сечения.
Антифосфолипидный синдром увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
Частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств (19—20%) сравнима с показателями общехирургических операций.
ТЭЛА чаще развивается у повторнородящих женщин на 3—5-е сутки после родов или на 7—10 сутки в послеоперационном периоде (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).
Еще 150 лет назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фактора: изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока и изменения свертываемости крови. Состояние повышенной свертываемости крови, гиперкоагуляция или предтромботическое состояние, обусловлено рядом наследственных или приобретенных факторов риска.
Основные причины развития тромба — избыточное количество тромбогенных факторов или недостаточность защитных механизмов. Причем, в образовании артериального тромба основную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндотелия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.

Лечение плацентарной недостаточности заключается в периодическом назначении препаратов для улучшения питания плода:
— эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в ка-пельно через день 3—5 введений,
— актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,
— инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболической терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999). / комплекс (5—6 дней):
1. Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;
2. Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;
3. Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;
4. Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;
5. Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м. // комплекс (5—6 дней):
1. Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;
2. Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;
3. Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;
4. Фитин 1 табл. 3 раза в день;
5. Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;
6. Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м
Во время беременности метаболический комплекс принимается в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется принимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.
Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбо-эмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотера-пия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемостаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышающих коагуляционный потенциал крови.