Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются:
— эклампсия и ее осложнения;
— осложнения гестоза — кома, кровоизлияние в мозг, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, анурия (олигурия) и т. д.;
— тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого родоразрешения;
— сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только
под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах возможно проведение операции под эпидуралъной анестезией. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопоте-ря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфуко-ла (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотран-сфузии является снижение НЬ ниже 80 г/л, Ht ниже 0,25. Учитывая высокий риск развития клинически выраженного ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома при тяжелых формах гестоза, для восполнения кровопотери применяется эритроцитарная масса не более 3-х дней хранения. При родоразрешении через естественные родовые пути роды ведутся с максимальным обезболиванием — поэтапная длительная анальгезия с использованием фентанила, стадола. Эффективно проведение сакральной, эпидуральной анестезии, обладающих еще и гипотензивным действием.

HELLP-синдром наблюдается в 4—12% случаев у женщин с тяжелой формой преэклампсии и отличается злокачественностью течения и малой эффективностью интенсивных методов лечения, особенно при запоздалой диагностике.
HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets) предполагает наличие триады симптомов: гемолиза, увеличения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении. Надо заметить, что HELLP-синдром — это не прерогатива тяжелой преэклампсии, т. к. указанный синдром встречается и при других терминальных состояниях.
Следует помнить, что указанная триада симптомов может появиться и при других осложнениях беременности, сопровождающихся терминальным состоянием (септический шок, эмболия околоплодными водами и др.). Следует обратить внимание на то, что лабораторные изменения, характерные для описываемого синдрома, наблюдаются в послеродовом периоде (в основном через 24—48 часов после родоразрешения). Ухудшение клинико-лабора-торных показателей происходит при HELLP-синдроме параллельно нарастанию и развертыванию клинической картины, в то время, как при тяжелой форме преэклампсии наблюдается улучшение клинической картины и клинико-биохимических показателей. Это важнейшее отличие, имеющее огромное практическое значение для дифференциальной диагностики. Для предположения диагноза HELLP-синдрома надо помнить, что он чаще возникает у мно-горожавших женщин.
С патофизиологических позиций ухудшение состояния женщин после родоразрешения при описываемом синдроме, особенно у многорожавших, объясняется наличием в высоких концентрациях у них в крови не только антитромбоцитарных и антиэндо-телиальных антител, но и других аутоантител, а время наступления ухудшения в состоянии женщин после родоразрешения соответствует запуску аутоиммунных реакций организма на антитела.

С учетом развития событий аутоиммунного характера особо эффективным может быть плазмаферез с восполнением и заменой объема свежезамороженной плазмой.
Нередко HELLP-синдром осложняется нарушениями свертываемости крови (ДВС-синдром). Интенсивная терапия ДВС-синд-рома зависит от фазы и степени выраженности нарушений гемостаза. Нарушения свертываемости крови, как правило, сопровождаются гиповолемией, требующей экстренной коррекции.
В случае необходимости в проведении антигипертензионной терапии желательно установить вариант гемодинамических нарушений (гипер-, гипо-, эукинетический), а затем провести дифференцированное лечение. Следует отметить, что гиподинамический вариант нарушений гемодинамики наиболее часто сопровождается выраженной тромбоцитопенией.
Высокая материнская смертность при HELLP-синдроме обусловлена опасным для жизни матери осложнениями: развитием ДВС-синдрома, отслойкой плаценты, почечной недостаточностью, отеком легких, отслойкой сетчатки.
С позиций клинической физиологии HELLP-синдром следует рассматривать как вариант течения полиорганной недостаточности, требующий широкого арсенала методик и средств для ее интенсивного лечения.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются:
— гестоз средней степени при отсутствии эффекта от терапии в течение 5 — 6 дней;
— гестоз тяжелой степени и преэклампсия при неэффективности терапии в пределах 3 — 12 часов;
— эклампсия, HELLP-синдром, ОЖГБ;
— гестоз, сопровождающийся выраженной фето-плацентар-ной недостаточностью и гипотрофией плода.
Принципиально важно относиться к интенсивной терапии критических форм гестоза, как к предоперационной подготовке, т. к. самостоятельные роды представляют опасность для жизни матери и плода. Согласно установкам врачей акушеров-гинекологов, гестоз тяжелой степени лечат в течение 1 сут, преэклампсию — до 8 часов, при развитии эклампсии рекомендуется немедленное родоразрешение. В зависимости от условий и акушерской ситуации выбирается кесарево сечение или акушерские щипцы. При выраженном гипертензионном синдроме даже при использовании управляемой нормотонии не удается в течение длительного времени удерживать артериальное давление на безопасном уровне. При этом имеется значительный риск развития таких осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, нарушение мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, отек легких. При развитии судорожного синдрома целесообразно провести интенсивную терапию в течение 1—2 часов для купирования отека мозга и явлений полиорганной недостаточности и только потом приступать к оперативному родоразрешению.

В настоящее время для лечения отечного синдрома и нарушений гемодинамики используется метод водно-иммерсионной компрессии (ВИК). Несмотря на кажущуюся техническую трудность выполнения метода, его физиологические эффекты во много раз превосходят эффекты от интенсивной фармакологической коррекции. Пропагандистом этого метода у нас в стране является А. П. Зильбер со своим коллективом. Он имеет опыт и результаты лечения с помощью ВИК 724 беременных с преэклампсией. У этих больных были исключены другие методы лечения. Какие эффекты возникают при погружении в воду? Погружение в воду вызывает увеличение притока крови в правое предсердие, повышение давления в правом предсердии и в легочной артерии. Эту реакцию связывают с тем, что в воде возникает эффект невесомости, матка как бы всплывает и ликвидируется аорто-кавальная компрессия. Кроме того, давление, создаваемое водой, выдавливает из вен и венул дополнительный объем крови. Из интерстициального пространства также начинает активно поступать жидкость вместе с белками в сосудистое русло.
Увеличение давления в предсердиях вызывает повышенный выброс ими натрийуретического фактора, следствием чего является повышенный диурез. Кроме того, улучшение органного кровотока в печени усиливает метаболизм альдостерона, что также поддерживает натрийурез.
Это те механизмы, которые лежат на поверхности, а более интимные эффекты ВИК еще предстоит изучить. В конечном итоге ВИК приводит к снижению артериального давления, улучшению функции почек, нормализации ОПСС, восстановлению коллоидно-осмотического давления плазмы крови, нормализации ОЦК. Методика ВИК оказалась эффективной у 83,4% больных (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). Методика проведения ВИК заключается в следующем. Больному опорожняют мочевой пузырь, дают выпить 200 мл воды и погружают в ванну, заполненную водопроводной водой с температурой 34-35°С. Необходимо строго соблюдать уровень погружения — до VI шейного позвонка, в положении лежа на спине. Сеанс продолжается 1,5—1 часа и проводится ежедневно в течение 5—7 дней в первой половине дня. В течение 5—7 дней удается получить выраженный клинический эффект.
При гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии у реаниматолога имеется от нескольких часов до 2-х суток для стабилизации состояния и подготовки к родоразрешению.
Определяя тактику ведения больных с тяжелыми формами ге-стоза, необходимо помнить, что гестоз — не заболевание, т. к. он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, при котором происходит срыв адаптационных механизмов организма матери в условиях беременности. Поэтому первоочередным вопросом должен быть вопрос о возможности и целесообразности продолжения беременности.

В комплекс лечения тяжелых форм гестоза целесообразно включать экстракорпоральные методы детоксикашш и дегидратации: плазмаферез и ультрафильтрацию.
Показанием к плазмаферезу являются: 1) гестоз тяжелой степени тяжести при сроках гестации до 34 нед. и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности; 2) осложненные формы гестоза (HELLP-син-дром и ОЖГБ) — для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, гипербилирубинемии.
Показания к ультрафильтрации:
1) постэкламптическая кома;
2) отек мозга;
3) некупирующийся отек легких;
4) анасарка.

С целью стабилизации клеточных мембран и клеточного метаболизма назначаются антиоксиданты (витамин Е), мембранстаби-лизаторы (липостабил, липофундин по 100 мл 2—3 раза в неделю, эссенциале по 5—10 мл в сутки внутривенно), панангин по 5—10 мл в 20—30 мл физиологического раствора, солкосерил по 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, комплекс витаминов группы В и С, сигетин по 2,0 внутривенно. Дополнительно для нормализации маточно-плацентарного кровотока может использоваться актове-гин 160—200 мг в виде капельной инфузии с 5% глюкозой. Для лечения гипертензионного синдрома предлагается сочетание ак-товегина (160 мг) с 1 мл 0,01% клофелина или с 2,5 мг верапами-ла или с 2 мл инстенона в одном растворе капельно.

Антикоагулянты назначаются при снижении эндогенного гепарина до 0,07—0,04 ед./мл и ниже, антитромбина-Ш до 85—60% и ниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным эластограммы, повышении агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Гепарин применяют при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови в дозе 350 ЕД/кг или в составе реополиглюкин-гепариновой смеси (реополиглюкин 5—6 мл/кг +'гепарин 350 ЕД/кг). Гепарин должен быть отменен в уменьшающейся дозировке за 3—4 дня до родов. Его не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), учитывая угрозу кровоизлияния при этих состояниях.

Помимо этого лечения выполняются и остальные пункты намеченного алгоритма. В частности, для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют один из дезагрегантов: трен-тал (0,1 г на 250—500 мл изотонического раствора), курантил, ксан-тинола никотинат, аспирин и антикоагулянт — гепарин, фраксипа-рин и др. Учитывая нарушение баланса простациклина и тромбокса-на, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих синтез тромбоксана, что'достигается введением ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенилбутазона. Особенно перспективным в этом плане оказалась ацетилсалициловая кислота в малых дозах (60—80 мг в сутки). В сочетании со стимулятором синтеза простациклина — ди-пиридамолом — они дают выраженный клинический эффект.
Инфузия естественных и искусственных простагландинов (мощных вазодилятаторов и ингибиторов агрегации тромбоцитов) требует хорошей проверки, хотя в настоящее время имеется целый ряд статей, подтверждающих положительное влияние этих препаратов на мать, но не на плод. Потенциальные возможности этого метода на сегодня не раскрыты.

Кровопотеря, которая при кесаревом сечении на фоне гестоза
. может составлять от 600 до 1500 и более мл, должна восполняться в
объеме, необходимом для коррекции показателей красной крови.
Обязательным и необходимым компонентом терапии тяжелых форм гестоза мы считаем свежезамороженную плазму (СЗП), как наиболее доступного источника антитромбина-Ш и других факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Целесообразно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, т. к. гепарин, соединяясь с АТ-Ш, превращает его в антикоагулянт немедленного действия и ускоряет инактивирующее действие последнего в отношении тромбина и других прокоагулянтов в 1000 раз. Т. о. лечебный эффект гепарино-плазменнои терапии связан преимущественно с обрывом процесса внутрисосудистого свертывания крови (В. Г. Лычев, 1998). Для этих целей достаточно введения сравнительно небольших объемов СЗП (200-300 мл) с гепарином (2,5 — 5 тыс. ЕД — в зависимости от показателей времени свертывания). Необходимость в больших объемах трансфузии СЗП (10—15 мл/кг и более) возникает в стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома, когда СЗП вводится для возмещения дефицита факторов свертывания.
В качестве одного из эффективных препаратов, предложенных в практику интенсивной терапии, следует рассматривать гидрооксиэтиловый крахмал (6 и 10%), молекулы которого практически не проникают в интерстициальное пространство, создавая, таким образом, длительный волемический эффект.
Отмечается не только нецелесообразность, но и опасность включения в программу инфузионной терапии у больных с гесто-зом растворов для парентерального питания типа аминона, ами-нопептида, инфузола. Они не являются инфузионными средами и, следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к растворам при лечении гестоза, способны вызвать аллергические осложнения. Кроме того, перегрузка аминокислотами дополнительно осложнит азотистый обмен и выведение азотистых шлаков (М. А. Репина, 1988). Введение гидрокарбоната Na также не оправдано, т. к. у больных уже в 1-е сутки послеродового периода развивается метаболический алкалоз.
Необходимость в проведении дегидратации возникает при ги-поосмоляльном состоянии и гипотонической гипергидратации — у больных с ОПН, клиникой отека мозга, отека легких. Салурети-ки (лазикс) вводятся при восстановлении ЦВД до 5—6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, при диурезе менее 30 мл/час. Рекомендуется введение 10—20 мг лазикса после каждого литра перелитой жидкости. При олигурии хорошее действие оказывает введение малых доз допамина. При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сут, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии ОПН показан перевод в нефроло-гическое отделение для проведения гемодиализа.
Использование осмотических диуретиков при эклампсии, которая чаще всего развивается на фоне гиперосмоляльного синдрома, крайне опасно. Осмоляльность выше 310 мосм/л — противопоказание к их назначению. При наличии прямых показаний к их приему, их назначают малыми дозами — по 50—100 мл 15% раствора маннита, дробно.