В целом ряде ситуаций возникает феномен, называемый «экспираторное закрытие дыхательных путей» (ЭЗДП). Суть его заключается в том, что в ходе выдоха, когда объем легких уже приближается к остаточному, в разных зонах легких задерживается определенное количество газа (газовые ловушки). Изучению этого феномена А. П. Зильбер посвятил более 30 лет. Сегодня доказано, что этот феномен у тяжелых больных возникает достаточно часто при заболеваниях легких любого генеза, а также целом ряде критических состояний. Оценка степени ЭЗДП позволяет многограннее представить клиническую патофизиологию системных нарушений и дать прогноз и оценку эффективности предпринятых мероприятий. К сожалению, оценка феномена ЭЗДП до настоящего времени носит больше академический характер, хотя сегодняшний день диктует необходимость широкого внедрения методов оценки ЭЗДП. Мы приведем лишь краткую характеристику используемых методов, а заинтересовавшихся с удовольствием отправим к монографии А. П. Зильбера (Респираторная медицина. Этюды критической медицины. Т. 2. — Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996 - 488 с).
Наиболее доступными являются методы, основанные на анализе экспираторной кривой тест-газа или пневмотахографичес-кой кривой при прерывании потока. Остальные методы — плетизмография всего тела и метод разведения тест-газа в закрытой системе — используются значительно реже.
Суть методов, основанных на анализе экспираторной кривой тест-газа, заключается в том, что испытуемый вдыхает порцию газа-теста в начале вдоха, а затем фиксируется кривая выдоха газа, регистрируемая синхронно со спирограммой или пневмота-хограммой. В качестве тест-газов используется ксенон-133, азот, гексафторид серы (SF6).
Для характеристики ОЗДП используется один из показателей, характеризующий феномен ОЗДП — это объем закрытия легких. Физиологический смысл этого показателя можно понять из характеристики самой величины. ОЗЛ — это часть жизненной емкости легких, остающаяся в легких от момента закрытия дыхательных путей до остаточного объема легких. ОЗЛ выражается в процентах от жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Так, величина ОЗЛ, измеренная ксеноном-133, составляет 13,2 ± 2,7%, азотом - 13,7 ± 1,9 %.
Метод прерывания дыхательного потока, ранее используемый для измерения альвеолярного давления, с высокой степенью корреляции (г = 0,81; р< 0,001) совпадает с методами, основанными на тест-газах (И. Г. Хейфец, 1978). Определение ОЗЛ данным методом возможно с помощью пневмотахографа любой конструкции.

ОЗЛ можно определить по формуле, предложенной И. Г. Хей-фецом (1978).
Для положения сидя уравнение регрессии имеет вид: ОЗЛ / ЖЕЛ (%) = 0,4 +0,38 • возраст (лет) ± 3,7;
для положения лежа уравнение имеет вид:
ОЗЛ / ЖЕЛ (%) = -2,75 + 0,55 • возраст (лет).
Хотя величина ОЗЛ является достаточно информативной, однако для полной характеристики феномена ЭЗДП желательно измерять еще ряд показателей: емкость закрытия легких (ЕЗЛ), резерв функциональной остаточной емкости (РФОЕ), задержанный газ легких (ЗГЛ).
Резерв ФОЕ (РФОЕ) — это разность между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) и емкостью закрытия легких (ЕЗЛ), она является наиболее важным показателем, характеризующим ЭЗДП.
В положении сидя РФОЕ (л) можно определить по уравнению регрессии:
РФОЕ (л) = 1,95 - 0,003 • возраст (лет) ± 0,5.
В положении лежа:
РФОЕ (л) = 1,33 — 0,33-возраст (лет)
Отношение РФОЕ / ЖЕЛ можно рассчитать по следующим уравнениям:
в положении сидя —
РФОЕ / ЖЕЛ (%) = 49,1 - 0,8-возраст (лет) ± 7,5; в положении лежа —
РФОЕ / ЖЕЛ (%) = 32,8 - 0,77-возраст (лет).
Определение интенсивности метаболизма тяжелых больных осуществляется на основании потребления 02 и выделения С02. Учитывая, что интенсивность метаболизма в течение суток изменяется, необходимо неоднократно определять указанные параметры для расчета респираторного коэффициента. Выброс С02 измеряют как общее содержание С02 в вьщыхаемом воздухе, умноженное на вьщыхаемую минутную вентиляцию. Необходимо обращать внимание на тщательное перемешивание выдыхаемого воздуха. С02 в вьщыхаемом воздухе определяют с помощью капнографа. Для упрощения способа определения потребляемой энергии (ПЭ) принимается, что дыхательный (респираторный) коэффициент равен 0,8, при этом принимается, что 70% калорийности обеспечивается за счет углеводов и 30% — за счет жиров. Тогда потребляемую энергию можно определить по следующей формуле:
ПЭ (ккал / 24 ч) = ВС02 - 24 • 60 • 4,8 / 0,8, где ВС02 — суммарный выброс С02 (он определяется произведением концентрации С02 в конце выдоха на минутную вентиляцию легких);
0,8 — респираторный коэффициент, при котором окисление 1 л 02 сопровождается образованием 4,83 ккал.
В реальной обстановке респираторный коэффициент может меняться у тяжелых больных ежечасно в зависимости от способов парентерального питания, адекватности обезболивания, степени антистрессовой защиты и т. д. Это обстоятельство требует мони-торного (неоднократного) определения потребления 02 и выделения С02. Для быстрой оценки потребляемой энергии используют формулы:
ПЭ (ккал /мин) = 3,94 (V02) + (VC02),
где V02 — поглощение 02 в миллилитрах в минуту, a VC02 — выделение С02 в миллилитрах в минуту,
Для определения потребления энергии за 24 часа можно воспользоваться формулой:
ПЭ (ккал/сут) = ПЭ (ккал/мин) • 1440.
После преобразования формула приобретает вид:
ПЭ (ккал/сут) - [3,94 (V02 ) + 1,1 (С02)] • 1440.
В условиях отсутствия возможности определения энергозатрат с помощью калориметрии можно воспользоваться расчетными способами, которые, естественно, будут в определенной степени приблизительными. Подобные расчеты чаще всего необходимы для ведения тяжелых больных, находящихся на длительном парентеральном питании.

Расчет суточных энергетических потребностей начинают с определения основного обмена (напомним, что это минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя в комфортных температурных условиях). Для его определения можно воспользоваться уравнением Гарриса-Бенедикта:
00 (ккал / сут) для женщин = 665 + (9,6 • М) 4- (1,8 • Р) — (4,7 • В): 00(ккал / суг) для мужчин = 66 + (13,7 • М) + (5 • Р) — (6,7 • В),
где 00 — основной обмен в ккал/сут., М — масса тела в кг, Р — рост в см, В — возраст (годы).
Существует более простая, но не менее точная формула определения основного обмена (Paauw et al., 1984):
00 (ккал / сут) = 25 • М (кг).
Почти всегда у тяжелых больных следует проводить коррекцию суточных энергетических потребностей в соответствии с тяжестью критического состояния:
— при минимальной активности больного: ОО* 1,2;
— при слабом стрессе: 00-1,2;
— умеренном стрессе: 00 • 1,4; сильном стрессе: 00 • 1,6;
— лихорадке: 00 * 1,1 (на каждый градус сверх нормы);
— обширном хирургическом вмешательстве: 00 • 0,2;
— инфекции умеренной тяжести: 00 • 0,4; инфекции тяжелой: ОО • 0,6;
— тяжелых переломах костей: 00 • 0,25;
— закрытой травме опорно-двигательного аппарата: 00 • 0,35;
— черепно-мозговой травме: ОО * 0,6;
— при ожогах 40% поверхности тела: 00* 0,5;
— при ожогах 100% поверхности тела: 00 • 0,9 — 1,3. Следует заметить, что у больных с усиленным метаболизмом
указанные поправки дают большую ошибку. Это требует критического восприятия полученной информации.

Кроме того, в специальных исследованиях в качестве маркеров острого инфекционного воспаления используется концентрация интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО). Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли представляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во многом перекрывающимся спектром действия, который включает в себя: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стимуляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза и секреции интерлейкина-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.
В последнее время предложена оценка эндотоксикоза по концентрации ИЛ-6 (Engervall et al., 1995). В определенной степени уровень ИЛ-6 является и прогностическим. Так, при развитии грам-отрицательного сепсиса, его концентрация возрастает до 400— 500 нг/л, а при грам-положительном — до 2000 нг/л и более (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).
Популярным критерием оценки эндотоксикоза остается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Каль-Калифу (1941).
ЛИИ = (Сег+2 Пал+ЗЮн+4Мие) - (ПлК+1) / (Ли+Мо) • (Эо+1),
где Сег — сегментоядерные,
Пал — палочкоядерные, Юн — юные,
Мие — миелоциты,
ПлК— плазматические клетки,
Ли — лимфоциты, Мо - моноциты,
Эо — эозинофилы.
В норме составляет 0,3 — 1,5.
Для характеристики эндотоксикоза можно использовать ядерный индекс интоксикации (Г. А. Даштаянц, 1978). В норме он составляет до 0,01.
ЯИИ = (Мие + Юн + Пал) / Сегм.
При токсикозе средней степени тяжести ЯИИ = 0,3 — 0,1; при более высоких показателях предполагается тяжелый токсикоз.
Индекс интоксикации по М. В. Гриневу (1989) содержит в своей основе интегрированные показатели, что, несомненно, повышает эффективность оценки выраженности эндотоксикоза.
Индекс интоксикации по М.В. Гриневу (1989):
ИИ= If0>24-М С у fiiQ-Kp e аг дЦда-Л *Гй { 0,044 J +[ 9,3 J +{ 0,177 J
При ИИ = 45 и более следует ожидать летального исхода;
35 — 45 — очень вероятен неблагоприятный исход;
23 — 30 — требуется применение экстракорпоральной деток-сикации.

Нейтрофилы / Моноциты, в норме индекс = 9,5 — 11,5
Для лабораторного контроля тяжести эндотоксикоза приемлемы методы изучения функциональных гранулоцитов и моноцитов с определением теста с нитросиним тетразолием или содержания катионных белков.
Для оценки выраженности эндотоксикоза используют методику введения сыворотки больных мышам с блокированной рети-кулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности является процент гибели животных.
Для определения токсичности крови у больных предложен тест «времени выживания простейших», в качестве последних применяются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания составляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотоксикоза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует специальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.
В отдельных исследованиях используют тест миграции лейкоцитов в гемокультуре по Катонишвили при воздействии сыворотки больного на культуру клеток куриного эмбриона.
Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых биохимических маркеров, объективность оценки все больше и больше будет повышаться.