Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты — фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентарный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% новорожденных применение этих препаратов сопровождается нарушением развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при беременности!
Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикума-рин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромбина, факторов cpVII, ф1Х, фХ, а также протеина С и протеина S.
Кроме указанного выше негативного действия на плод, существуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.
Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контролем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний механизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи-мых факторов и фибриногена.

При шоке II степени (переходная стадия нарушения гемодинамики) тактика выведения из шока принципиально остается прежней, однако объем переливаемой жидкости увеличивается до 25— 30 мл/кг в течение 2 часов. Объем переливаемой эритромассы составляет от 5 до 10 мл/кг (см. табл. 10.4.1.). Рекомендуется в течение первого часа перелить также гидрокарбонат натрия (4% раствор — 5 мл/кг). С целью профилактики «шоковой почки» после стабилизации кровообращения необходимо перелить маннитол (10—15% раствор 10 мл/кг).
Коллоидные и кристаллоидные растворы вводятся в соотношении 1:1. Терапию рекомендуется начинать с введения растворов гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES — Sterile, Infukol, рефортан, стабизол, волекам) из расчета 10—20 мл/кг веса или в количестве от 500 до 1000 мл, декстранов в количестве не более 400 мл, альбумина. В отличие от других коллоидов, переливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Эти препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Благодаря тому, что они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, не происходит даже частичного проникновения молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, ге-модинамический эффект этих препаратов в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюпионного эффекта 4—6 часов.
Весьма перспективным при лечении геморрагического шока является использование гипертонических растворов: для поддержания достаточного уровня АД требуется значительно меньшее их количество по сравнению с изотоническими средами. Это снижает риск развития отека легких и дает возможность быстро ликвидировать дефицит 0дК. Применяют 1,5% раствор татрия хлорида (осмоляльность 2400 мосм/кг Н20), при объеме инфузии 4 мл/кг эффект проявляется через 1—2 мин после начала инфузии и продолжается от 1 до 2 часов. Для пролонгирования эффекта рекомендуется сочетание гипертонического солевого раствора с коллоидным (6% декстран-70).

Активированное парциальное тромбиновое время (АЛТВ) оценивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. влияние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.
Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфа-рином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбинового времени занимает примерно одну неделю, что обычно достигается при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии, особенно множественной и недостаточно массивной для хирургического вмешательства, проводят фибринолитиками. Эти препараты вызывают быстрый лизис тромбов, катализируя образование сериновой про-теазы — плазмина из плазминогена.
При в/в введении эти препараты оказывают общую литичес-кую реакцию, разрушая как тромбы-мишени, так и защитные гемостатические тромбы, для снижения неселективных эффектов используются два подхода:
— интраартериальное введение фибринолитика (в коронарные артерии);
— использование фибринолитиков нового поколения — активаторов тканевого плазминогена.
Стрептокиназа вводится в нагрузочной дозе 250 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД/час в течение 24—72 часов.
Урокиназа — нагрузочная доза — 300 тыс. ЕД за 10 мин, поддерживающая — 300 тыс. ЕД/час в течение 12 часов.
Альтеплаза (активатор тканевого плазминогена). Нагрузочная доза 60 мг в течение часа, затем 40 мг со скоростью 20 мг/час.
Антистреплаза — одна в/в инъекция — 30 ЕД за 3—5 мин.
Из-за возможности кровотечений следует избегать сочетания фибринолитиков с хирургическим лечением. Фибринолитики противопоказаны после недавней операции и пациентам с метастазами, инсультом и геморрагическими заболеваниями.
По окончании фибринолитической терапии вводят гепарин в течение 7—10 дней, затем переходят на непрямые антикоагулянты, начиная прием за 3 дня до окончания гепарино-терапии и продолжая после выписки из больницы от 6 недель до 6 месяцев при повторных эпизодах.

Скорость инфузии при шоке тяжелой (III) степени должна составлять 30—40 мл/мин. Если через 15—20 мин не обнаруживается положительного эффекта, то необходимо в 2 раза увеличить скорость введения. Лучше это сделать, закатетеризировав вторую вену, в которую следует ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия (5 мл/кг) и низкомолекулярные плазмозаменители (10 мл/кг), после чего переходят к введению крови.
Общая доза введенных за 2 часа жидкостей не должна быть меньше 40 мл/кг. Дальнейшая инфузия растворов определяется состоянием больного.
Если в/в введение 800—1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50—100 мл/мин не приводит к повышению АД, значит, в результате нарушений макро- и микроциркуляции произошло выраженное депонирование крови. В этой ситуации дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. При лечении такого «пролонгированного» геморрагического шока, характеризующегося стойкой утратой сосудистого тонуса на фоне адекватно восполненной кровопотери и остановленного кровотечения показано в/в капельное введение норадреналина (1 мл 0,1% раствора в 200 мл физиологического раствора, 25—30 кап. в минуту) или допамина в дозе 10—20—40 мкг/кг/мин.
Шок тяжелой степени (III ст.), либо терминальный шок (IV ст.) диктует необходимость немедленного введения крови 0(1) Rh (-) с последующим переходом на введение крови, соответствующей группе и резус-фактору больного.
5. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показано введение глюкокортикоидов (преднизолона 10 мг/кг/сут или гидрокортизона не менее 100 мг/кг/сут). В дальнейшем дозу глюкокортикоидов уменьшают и через 2—3 суток отменяют.
6. Коррекция коагуляционного потенциала и восстановление онкотического равновесия осуществляется ранним и быстрым введением СЗП на фоне инфузии реополиглюкина как дезагреганта при использовании больших доз плазмы (не менее 15 мл/кг). При патологическом кровотечении допускается применение следующей схемы: при кровопотере до 1 литра вводится 600 мл СЗП, при кровотечении свыше 1 литра — 1200—1500 мл СЗП. При появлении кровоточивости производится быстрое, почти струйное введение 1800—2100 мл СЗП. При глубокой тромбоцитопении переливают тромбомассу.
7. Используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 тыс. Ед/ч с целью подавления избыточного фиб-ринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудисто-го свертывания. В данной ситуации используется важная способность ингибиторов протеаз регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза, а также повышать адаптационные возможности организма в преодолении критической нехватки кислорода.

Введение гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания противопоказано ввиду отсутствия четкой диагностики I фазы ДВС-синдрома и перехода ее во II фазу.
8. С целью коррекции гипогликемии при массивной кровопотере в инфузионно-трансфузионную программу включается 10— 20% растворы глюкозы с инсулином, панангином или раствором калия хлорида, что способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует эффект растворов гидро-оксиэтилкрахмала.
9. Глобулярный объем восстанавливается переливанием эрит-ромассы или отмытых эритроцитов сроком хранения не более 3 суток. Гемотрансфузию желательно осуществлять только после стабилизации гемодинамики, периферического кровообращения и ликвидации гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Она показана лишь при очень больших кровопотерях — более 20% ОЦК, при уровне НЬ ниже 70—80 г/л, Ht менее 25%. Соотношение СЗП и эритромассы рекомендуется (3—4):1.
10. Показано введение препаратов, стимулирующих сосудис-то-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, адроксон), АТФ, ан-типлазминового препарата — транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Она подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, дает выраженный гемостатический эффект, предотвращает деградацию фибриногена.
11. На фоне восполненной кровопотери восстанавливают функцию почек. Используют осмодиуретики — маннитол 0,5—1 г/кг массы, салуретики — лазикс 40—80—160 мг. Эффективно введение допамина в дозе, вызывающей дилятацию почечных сосудов и увеличивающей перфузию почек — 2—5 мкг/кг/мин или постоянное введение эуфиллина через дозатор (1—2 мл 2,4% раствора в час). Оптимальная скорость диуреза в раннем восстановительном периоде составляет 2—4 мл/мин.